top of page

Admisión de clientes

Cuéntenos sobre su hijo y su familia. Revisaremos su solicitud y nos pondremos en contacto con usted lo antes posible.

Por favor, complete el siguiente formulario para que podamos entender las necesidades de su hijo y verificar sus beneficios de seguro. Los campos marcados con * son obligatorios.

Por favor, no incluya información médica confidencial en este formulario. Cuando nos pongamos en contacto con usted, le brindaremos un medio seguro para que nos envíe los documentos y complete los formularios de consentimiento clínico.

Solicitar servicios

Los campos marcados con * son obligatorios.

Información del niño

Fecha de nacimiento del niño
Día
Mes
Año

Información del padre / tutor

Estado

Servicios solicitados

Servicios solicitados (seleccione todas las opciones que correspondan)
Idioma hablado preferido
Idioma escrito preferido

Información clínica y escolar

Información de seguro

Fecha de nacimiento del asegurado
Día
Mes
Año

Coordinación de la atención

Consentimiento

Entiendo y acepto lo siguiente

Envíenos sus documentos
de forma segura

Este formulario es el primer paso en el proceso de solicitud. Para proteger la privacidad de su hijo, no recopilamos tarjetas de seguro, evaluaciones de diagnóstico ni recetas a través de este formulario. Una vez que recibamos su solicitud, le enviaremos un correo electrónico con los siguientes pasos a realizar y le brindaremos una vía segura para que envíe los documentos y pueda completar los formularios de consentimiento clínico

bottom of page